Дата: ____________
ПІБ: __________________________________________
Вік: ________
Сімейний стан: _________________________________
Партнер: постійний / непостійний / відсутній
Кількість дітей: ________

1. Основна скарга

Що саме змінилося у сексуальному житті та що Вас зараз турбує?

---

Коли це почалося? ______________________

Початок:
☐ поступовий ☐ раптовий

Що змінилося порівняно з попереднім періодом життя?

---

Кого більше турбує проблема?
☐ пацієнтку ☐ партнера ☐ обох

---

2. Сексуальний потяг

Оцініть від 0 до 10:

Спонтанний сексуальний потяг: ___/10
Сексуальні думки/фантазії: ___/10
Бажання мастурбувати: ___/10
Бажання сексуального контакту з партнером: ___/10

Чи виникає бажання самостійно, без зовнішньої стимуляції?

☐ часто ☐ іноді ☐ рідко ☐ практично ніколи

Чи може бажання виникнути вже після початку пестощів?

☐ так ☐ іноді ☐ ні

Якщо так, скільки часу зазвичай потрібно? __________

---

3. Сексуальне збудження

Наскільки легко виникає сексуальне збудження? ___/10

Час, необхідний для збудження: __________

Чи зберігається збудження під час контакту?

☐ так ☐ нестабільно ☐ ні

Вагінальна лубрикація:

☐ достатня ☐ знижена ☐ відсутня

Чи змінилася чутливість геніталій?

☐ ні ☐ підвищилася ☐ знизилася

---

4. Оргазм

Чи досягаєте Ви оргазму?

☐ так ☐ іноді ☐ рідко ☐ ні

Чи змінилася якість оргазму за останні роки?

☐ ні ☐ став слабшим ☐ став сильнішим ☐ став важче досяжним

Чи можливий оргазм під час мастурбації?

☐ так ☐ ні ☐ не практикується

Чи потрібно більше часу/стимуляції, ніж раніше?

☐ так ☐ ні

---

5. Біль і фізичний дискомфорт

Чи виникає біль під час сексуального контакту?

☐ ні ☐ так

Якщо так:

☐ під час проникнення
☐ глибоко у піхві/тазовій ділянці
☐ при певних позах
☐ після статевого контакту
☐ печіння
☐ сухість
☐ інше __________________

Інтенсивність болю: ___/10

Чи є кров’янисті виділення після контакту?

☐ ні ☐ так

---

6. Менструальний та менопаузальний анамнез

Менструації: регулярні / нерегулярні / відсутні

Дата останньої менструації: __________

Припливи: ☐ ні ☐ так

Нічна пітливість: ☐ ні ☐ так

Порушення сну: ☐ ні ☐ так

Сухість піхви: ☐ ні ☐ так

Вік початку змін менструального циклу: ______

Замісна гормональна терапія: ☐ ні ☐ так

Препарат: __________________________

---

7. Партнерські стосунки

Наскільки Ви емоційно близькі з партнером? ___/10

Наскільки Ви задоволені сексуальними стосунками? ___/10

Чи відчуваєте Ви себе бажаною? ___/10

Чи можете вільно говорити партнеру про свої сексуальні бажання?

☐ так ☐ частково ☐ ні

Чи є конфлікти, образи або емоційне відчуження?

☐ ні ☐ так

Коментар:

---

Чи відчуваєте Ви тиск або обов’язок займатися сексом?

☐ ні ☐ іноді ☐ так

---

8. Мастурбація та сексуальні фантазії

Мастурбація:
☐ ні ☐ рідко ☐ періодично ☐ регулярно

Задоволення від мастурбації: ___/10

Оргазм під час мастурбації: ☐ так ☐ ні

Сексуальні фантазії:
☐ відсутні ☐ рідкі ☐ регулярні

Фантазії викликають:

☐ задоволення
☐ збудження
☐ почуття провини
☐ тривогу
☐ байдужість

---

9. Порівняння з попереднім рівнем сексуальності

Вік 25–30 років: ___/10
Вік 35–40 років: ___/10
Вік 40–50 років: ___/10
Зараз: ___/10

Коли відбулася найбільш виражена зміна?

---

---

10. Психоемоційний стан

Протягом останніх 2–3 місяців:

Настрій: ___/10
Тривога: ___/10
Стрес: ___/10
Якість сну: ___/10
Загальний інтерес до життя: ___/10

Чи стало менше задоволення від інших речей, які раніше Вам подобалися?

☐ ні ☐ трохи ☐ значно

---

11. Лікарські препарати

Препарати, які постійно приймає:

---

Особливо зазначити:

☐ антидепресанти
☐ антипсихотики
☐ антигіпертензивні препарати
☐ гормональні препарати
☐ седативні препарати
☐ інші __________________

Зміна сексуальності після початку/зміни терапії:

☐ ні ☐ можливо ☐ явно пов’язана в часі

---

12. Соматичний анамнез

☐ захворювання щитоподібної залози
☐ цукровий діабет
☐ серцево-судинні захворювання
☐ хронічний біль
☐ захворювання органів малого таза
☐ гінекологічні захворювання
☐ порушення сну
☐ інше __________________

---

13. Кількісна оцінка

Показник	0–10
Сексуальний потяг	___
Сексуальні фантазії	___
Збудження	___
Генітальна чутливість	___
Лубрикація	___
Оргазм	___
Сексуальне задоволення	___
Задоволеність стосунками	___
Емоційна близькість	___
Дискомфорт/біль	___

---

14. Попереднє сексологічне формулювання

Домінуюча проблема:

☐ зниження потягу
☐ порушення збудження
☐ недостатня лубрикація
☐ диспареунія/біль
☐ порушення оргазму
☐ зниження сексуального задоволення
☐ партнерський фактор
☐ психоемоційний фактор
☐ медикаментозний фактор
☐ менопаузальний/соматичний фактор
☐ змішаний варіант

Спонтанний потяг: збережений / знижений / відсутній

Відповідний (реактивний) потяг: збережений / знижений / відсутній

Оргазмічна функція: збережена / порушена

Біль: немає / є

Передбачуваний провідний механізм:

---

Додаткове обстеження/консультації:

---

Рекомендований план:

---

Дата повторної оцінки: __________________

Лікар: __________________________