Дата: ____________
Ф.И.О.: __________________________________________
Возраст: ________
Семейное положение: ______________________________
Партнёр: постоянный / непостоянный / отсутствует
Количество детей: ________

1. Основная жалоба

Что именно изменилось в сексуальной жизни и что Вас беспокоит?

---

Когда началось? ______________________

Начало:
☐ постепенное ☐ внезапное

Что изменилось по сравнению с прежним периодом жизни?

---

Кого больше беспокоит проблема?
☐ пациентку ☐ партнёра ☐ обоих

---

2. Сексуальное желание

Оцените от 0 до 10:

Спонтанное сексуальное желание: ___/10
Сексуальные мысли/фантазии: ___/10
Желание мастурбировать: ___/10
Желание сексуального контакта с партнёром: ___/10

Возникает ли желание самостоятельно, без внешней стимуляции?

☐ часто ☐ иногда ☐ редко ☐ практически никогда

Может ли желание появиться уже после начала ласк?

☐ да ☐ иногда ☐ нет

Если да, сколько времени обычно требуется? __________

---

3. Возбуждение

Насколько легко возникает сексуальное возбуждение? ___/10

Время, необходимое для возбуждения: __________

Сохраняется ли возбуждение во время контакта?

☐ да ☐ нестабильно ☐ нет

Вагинальная любрикация:

☐ достаточная ☐ снижена ☐ отсутствует

Изменилась ли чувствительность гениталий?

☐ нет ☐ повысилась ☐ снизилась

---

4. Оргазм

Достигаете ли Вы оргазма?

☐ да ☐ иногда ☐ редко ☐ нет

Изменилось ли качество оргазма за последние годы?

☐ нет ☐ стал слабее ☐ стал сильнее ☐ стал труднее достижим

Возможен ли оргазм при мастурбации?

☐ да ☐ нет ☐ не практикуется

Требуется ли больше времени/стимуляции, чем раньше?

☐ да ☐ нет

---

5. Боль и физический дискомфорт

Возникает ли боль при сексуальном контакте?

☐ нет ☐ да

Если да:

☐ при проникновении
☐ глубоко во влагалище/тазу
☐ при определённых позах
☐ после полового контакта
☐ жжение
☐ сухость
☐ другое __________________

Интенсивность боли: ___/10

Есть ли кровянистые выделения после контакта?

☐ нет ☐ да

---

6. Менструальный и менопаузальный анамнез

Менструации: регулярные / нерегулярные / отсутствуют

Дата последней менструации: __________

Приливы: ☐ нет ☐ да

Ночная потливость: ☐ нет ☐ да

Нарушения сна: ☐ нет ☐ да

Сухость влагалища: ☐ нет ☐ да

Возраст начала изменений цикла: ______

Заместительная гормональная терапия: ☐ нет ☐ да

Препарат: __________________________

---

7. Партнёрские отношения

Насколько Вы эмоционально близки с партнёром? ___/10

Насколько Вы удовлетворены сексуальными отношениями? ___/10

Чувствуете ли Вы себя желанной? ___/10

Можете ли свободно говорить партнёру о своих сексуальных желаниях?

☐ да ☐ частично ☐ нет

Есть ли конфликты, обиды или эмоциональное отчуждение?

☐ нет ☐ да

Комментарий:

---

Чувствуете ли Вы давление или обязанность заниматься сексом?

☐ нет ☐ иногда ☐ да

---

8. Мастурбация и сексуальные фантазии

Мастурбация:
☐ нет ☐ редко ☐ периодически ☐ регулярно

Удовольствие от мастурбации: ___/10

Оргазм при мастурбации: ☐ да ☐ нет

Сексуальные фантазии:
☐ отсутствуют ☐ редкие ☐ регулярные

Фантазии вызывают:

☐ удовольствие
☐ возбуждение
☐ чувство вины
☐ тревогу
☐ безразличие

---

9. Сравнение с прежним уровнем сексуальности

Возраст 25–30 лет: ___/10
Возраст 35–40 лет: ___/10
Возраст 40–50 лет: ___/10
В настоящее время: ___/10

Когда произошло наиболее выраженное изменение?

---

---

10. Психоэмоциональное состояние

За последние 2–3 месяца:

Настроение: ___/10
Тревога: ___/10
Стресс: ___/10
Качество сна: ___/10
Общий интерес к жизни: ___/10

Стало ли меньше удовольствия от других вещей, которые раньше нравились?

☐ нет ☐ немного ☐ значительно

---

11. Лекарственные препараты

Постоянно принимаемые препараты:

---

Особенно отметить:

☐ антидепрессанты
☐ антипсихотики
☐ гипотензивные препараты
☐ гормональные препараты
☐ седативные препараты
☐ другие __________________

Изменение сексуальности после начала/изменения терапии:

☐ нет ☐ возможно ☐ явно связано по времени

---

12. Соматический анамнез

☐ заболевания щитовидной железы
☐ сахарный диабет
☐ сердечно-сосудистые заболевания
☐ хроническая боль
☐ заболевания органов малого таза
☐ гинекологические заболевания
☐ нарушения сна
☐ другие __________________

---

13. Количественная оценка

Показатель	0–10
Сексуальное желание	___
Сексуальные фантазии	___
Возбуждение	___
Генитальная чувствительность	___
Любрикация	___
Оргазм	___
Сексуальное удовольствие	___
Удовлетворённость отношениями	___
Эмоциональная близость	___
Дискомфорт/боль	___

---

14. Предварительная сексологическая формулировка

Доминирующая проблема:

☐ снижение желания
☐ нарушение возбуждения
☐ недостаточная любрикация
☐ диспареуния/боль
☐ нарушение оргазма
☐ снижение сексуального удовлетворения
☐ партнерский фактор
☐ психоэмоциональный фактор
☐ медикаментозный фактор
☐ менопаузальный/соматический фактор
☐ смешанный вариант

Спонтанное желание: сохранено / снижено / отсутствует

Ответное желание: сохранено / снижено / отсутствует

Оргазмическая функция: сохранена / нарушена

Боль: нет / есть

Предполагаемый ведущий механизм:

---

Дополнительное обследование/консультации:

---

Рекомендованный план:

---

Дата повторной оценки: __________________

Врач: __________________________